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干货 ▏2019年1月刊器官移植领域文献速递
时间:2019-02-15 16:17:21  作者:editor  来源:与时推移
1.Transpl Int:新生DSA出现时影响移植物丢失的危险因素:多中心研究 2.Transpl Infect Dis:肾移植后CMV抢先治疗方案后的迟发性CMV感染:危险因素和临床情况
一、Factors at De Novo DSA Initial Detection Associated with Allograft Loss: A Multicenter Study.新生DSA出现时影响移植物丢失的危险因素:多中心研究
  2018年12月的Transpl Int.上发表了来自梅奥移植中心等多家中心共同报告的回顾性多中心观察性研究。该研究纳入了113位dnDSA(新生DSA)肾移植受者,分析影响移植物存活的患者因素,包括患者药物依从性、病毒感染以及dnDSA的特征(使用患者储存的血清分析DSA的总IgG、C1q、IgG3、IgG4)。使用Cox比例模型分析患者死亡删失移植物丢失风险因素,在检测到dnDSA后,中位随访时间2.2年,死亡删失移植物存活率为77.0%(87/113)。移植物丢失的风险因素包括:药物依从性不好[HR 6.5 (95% CI 2.6-15.9)],既往病毒感染需要免疫抑制减量[HR 5.3 (95% CI 2.1-13.5)],IgG3阳性 [HR 3.8(95%CI 1.5, 9.3)]以及检测到dnDSA的移植后时间 [HR 1.2 (95% CI 1.0,1.3)]。在检测到dnDSA时进行了病理活检的67位患者中发现,慢性抗体介导的排斥反应[HR 11.4(95% CI 2.3, 56.0)] 以及混合型排斥反应[HR 7.4(95% CI 2.2, 24.8)]是移植物丢失的危险因素。因此,作者认为,在dnDSA阳性的患者中,病毒感染需降低免疫抑制强度的病史、药物依从性差的患者因素,结合DSA和组织病理学指标必须考虑移植物丢失风险。  
  众所周知,新生DSA(dnDSA)是慢性活动性抗体介导排斥反应的主要危险因素,可以导致移植物丢失;但是,临床上仍然存在不少患者在检测到dnDSA后,移植物功能依然可以稳定数年。因此,更好的对dnDSA患者分层,寻找影响移植物存活的生物标志物一直是临床关注的重点。该研究从患者因素出发,验证相关危险因素,对临床决策的制定可以起到一定的指导意义。
二、Late cytomegalovirus (CMV) infections after kidney transplantation under the preemptive strategy: Risk factors and clinical aspects.肾移植后CMV抢先治疗方案下的迟发性CMV感染:危险因素和临床情况
  2018年12月的Transpl Infect Dis.上发表了来自巴西的回顾性队列研究。该研究共纳入了556位肾移植术后未采用CMV特异性普遍预防的患者,LCMV(Late cytomegalovirus infections,迟发性CMV感染)患者53位(术后6个月以后的CMV感染),早期CMV感染患者513位(术后6个月以内)。LCMV的中位发生时间为术后473天,其临床预后更差,组织侵袭性疾病(60.5% vs 21.6%)和移植物丢失率(11.6% vs 3.1% )显著高于早期CMV组患者。30天内死亡率LCMV组高达9.3%,而早期CMV组为4.3%,但是未达到统计学差异。多因素分析发现,术后早期使用抗淋巴细胞治疗和使用他克莫司作为初始免疫抑制方案为LCMV的保护性因素。作者认为,以上两种情况的免疫抑制强度较高,主要同早期CMV感染相关,因此,免疫抑制强度较弱的情况,患者更容易发生LCMV。提示就算患者的免疫抑制强度较弱,度过了6个月的危险期,也不应忽略LCMV的情况。
  不少研究显示,目前欧美国家的多数中心在肾移植术后常规使用CMV的普遍预防方案(2013年发表的,来自41个国家126家中心的调查发现:CMV预防率高达93%,46%只采用普遍预防,21%只采用抢先治疗,33%两组方案混合使用。PMID:23640298),但是发展中国家的情况可能有所差异,因此,目前缺少近期不采用CMV普遍预防情况下的相关资料,特别是关于LCMV的相关情况。该研究显示,LCMV的发生其临床危害更加严重,甚至30天内死亡率可以接近10%。再次提示CMV的危害之大。
三、No clinical benefit of rapid versus gradual tapering of immunosuppression to treat sustained BK virus viremia after kidney transplantation: a single-center experience.免疫抑制方案快速减量对比逐渐减量对于肾移植术后持续性BK病毒血症并没有临床获益:单中心经验
  2018年12月份的Transpl Int.上发表了来自法国的Prof. Devresse等关于肾移植术后持续BK病毒血症的研究。该回顾性对比研究个共纳入111位患者,2012年以前,采用逐渐减量方案(gradual monitoring/tapering,GT),共57位(每1个月减量1次),2012年以后,采用快速减量方案(rapid monitoring/tapering,RT),共54位患者(每两周减量1次)。在诊断BK病毒血症时,两组的MPA剂量和Tac谷浓度是相似的,1个月后和3个月后的MPA剂量以及Tac谷浓度RT组显著低于GT组。RT显著缩短了BKV血症进程,减少了BKV相关肾病的发生,但是5年移植物存活率并没有变化。RT组的新生DSA发生率高于GT组,但是排斥反应发生率无显著差异。多因素Cox分析发现,巴利昔单抗vs抗胸腺细胞球蛋白以及RT是dnDSA产生的独立危险因素。因此,作者认为,与GT相比,RT并没有改善中期临床预后,但是会增加dnDSA的风险。
  由于目前并没有治疗BKV的抗病毒药物,因此,治疗肾移植术后BKV病毒血症一直是困扰移植界的难题,目前的治疗方案主要是依靠免疫抑制剂的减量,但是具体的形式并不明朗。AST关于BKV的指南中描述了免疫抑制方案的减量策略,而法国的内克尔医院也根据AST等相关指南(PMID: 23465010)对免疫抑制剂减量方案进行了调整,以2012年为分界线,分为2012年的前的GT方案和2012年以后的RT方案。该研究结果显示,RT方案虽然缩短了BKV血症持续时间,减少的BKV肾病的发生,但是并没有改善移植物存活情况,甚至增加了dnDSA的产生。关于BKV引起的移植物丢失原因,也是众说纷纭,例如推移君文献更新的2017年5月刊中推荐的《BK多瘤病毒:临床、免疫调节、新型治疗》(PMID:28298471)就认为移植物的丢失和免疫抑制剂的减量引起的排斥反应息息相关。因此,临床在处理BKV血症时,对免疫抑制方案的调整需更加慎重。
四、Livebirth after uterus transplantation from a deceased donor in a recipient with uterine infertility.死亡供体子宫移植后成功分娩
  2019年1月份的Lancet报道了巴西成功实施世界第一例死亡供体子宫移植后的成功分娩。供体来自一位45岁的,因蛛网膜下腔出血引起脑死亡的多器官供者(之前有过3次阴道分娩)。受者为一位32岁的先天性子宫缺失患者(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser [MRKH] syndrome)。第一次月经发生在术后第37天,之后月经规律(26-32天)。在移植后第7个月,第一次单胚胎移植后发生妊娠。移植后和妊娠期间未发生排斥反应。剖腹产于2017年12月15日发生,接近妊娠第36周。女婴出生时体重2550g,产后7个月内发育正常。在剖腹产时移除子宫,并停止了免疫抑制剂的使用。
  育龄夫妇的不孕症约发生率有10-15%,此类人群中,每500位就有1位为绝对子宫不孕,包括子宫发育不全,意外子宫切除,畸形,感染或手术后遗症。直到2013年9月第一列瑞典活体子宫移植后的成功分娩以前,对于此类女性患者,生育孩子只能选择领养或者代孕。推移君在文献更新2018年4月刊中就推送过《美国首例子宫移植后活产》 。在巴西报道以前,可以成功实施子宫移植后分娩的只有瑞典和美国,但都是活体子宫移植。此次巴西报道的死亡供体子宫移植后分娩在前人的基础上更进一步,为所有子宫因素不孕的女性开辟了新的健康怀孕之路。
参考文献:
  1.Transpl Int. 2018 Dec 29. doi: 10.1111/tri.13395.
  2.Transpl Infect Dis. 2018 Dec 13:e13035. doi: 10.1111/tid.13035.
  3.Transpl Int. 2018 Dec 19. doi: 10.1111/tri.13392.
  4.Lancet. 2019 Dec 22;392(10165):2697-2704.
关键字:器官移植
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