【摘要】目的 探讨异体脱细胞真皮在手部深度烧伤创面治疗中的应用效果。方法 将2005年5月至2017年3月间解放军联勤保障部队第九〇六医院(原113医院)烧伤整形科收治的符合入选标准的62例(124只手)手部深度烧伤患者，按随机数字表法分为复合皮组和单纯自体刃厚皮组，每组各31例、62只手。复合皮组采用异体脱细胞真皮支架加自体大张刃厚皮片移植，单纯自体刃厚皮组采用单纯自体刃厚皮片大张移植，观察术后皮片成活、手部功能、瘢痕增生及外观恢复情况，电话、微信随访0.5——1.0年。数据比较采用Fisher确切概率法。结果 复合皮组31例(62只手)患者术后整体手部外形平整、丰满、耐压、抗磨擦，全部未行二次瘢痕整形手术。单纯自体刃厚皮组31例(62只手)患者，术后整体手部外观平整度差，不丰满、弹性差、不耐压、抗磨擦差，舒展性差。复合皮组患者术后瘢痕轻度增生60只手，重度增生2只手;单纯自体刃厚皮组瘢痕轻度增生12只手，重度增生50只手，2组比较差异有统计学意义(P值均小于0.05);复合皮组患者术后手部功能恢复良好62只手，恢复差0只手，单纯自体刃厚皮组患者手部功能恢复良好4只手，恢复差58只手，2组比较差异有统计学意义(P值均小于0.05)。单纯自体刃厚皮组16例(32只手)患者再次作整形修复手术，修复后10例关节活动没有彻底恢复正常。另外13例(26只手)也有不同程度关节活动障碍，但未作整形修复手术。结论 异体脱细胞真皮作支架可以有效地保证修复创面植皮外观(平整度、丰满度、耐压、抗磨擦、弹性、舒展性)，最大限度恢复手部活动功能，疗效确切，并且供皮区恢复好，有好的临床应用价值，值得推广应用。

　　【关键词】 烧伤; 皮肤移植; 手; 脱细胞真皮

　　手部功能部位深度烧伤、创伤性皮肤缺损较常见，给患者带来极大的生理痛苦和心理负担，降低了患者的生活质量[1]。深度烧伤常累及真皮深层，创面通过残存的毛囊、汗腺等皮肤附件可自行愈合，但往往由于过度炎症反应、坏死组织的存在以及感染中毒等因素，创面常进行性加深，影响组织的修复[2]。对于损伤至真皮层的创面，如果直径大于1cm则需要进行专业的临床处理，否则该创面自行愈合的时间较长，且愈合后会遗留严重的瘢痕[3]。对于手、关节等功能部位的深II度烧伤创面和面积较大(如直径大于1cm)的III度烧伤创面，自体皮片移植是封闭创面的金标准[4]。手部创面早期切痂后，创面皮肤软组织缺损，只应用刃厚、中厚皮片的植皮常引起挛缩畸形，而全厚皮片常存在供区困难问题。解放军联勤保障部队第九〇六医院(原113医院)烧伤整形科通过对2005年5月至2017年3月收治的62例手部深度烧伤植皮患者采用不同植皮方式修复创面，探讨选用异体脱细胞真皮作支架修复手部创面的效果，现报道如下。

　　资料与方法

　　一、病例纳入与排除标准

　　1.纳入标准:生命体征平稳;无影响创面愈合的基础疾病(如糖尿病);手部深度烧伤;经济条件满足且同意配合治疗;术后可联系到。

　　2.排除标准:创面感染;经济条件不满足或拒绝配合治疗;术后无法联系到。

　　二、临床资料与分组

　　选取2005年5月至2017年3月收治的满足入选标准的62例手部深度烧伤患者，创面作切痂后，按照随机数字表法将患者分为2组，分别采用自体刃厚皮片移植加或不加异体脱细胞真皮作支架进行治疗。单纯自体刃厚皮片大张一期移植31例(62只手)为单纯自体刃厚皮组，其中男27例(54只手)，女4例(8只手)，年龄25——55岁，烧伤原因:火焰烧伤29例(58只手)，强酸烧伤1例(2只手)，热液烧伤1例(2只手);异体脱细胞真皮开孔或拉网加自体刃厚皮片移植31例(62只手)为复合皮组，其中男30例(60只手)，女1例(2只手)，年龄20——62岁，烧伤原因:火焰烧伤26例(52只手)，电火花烧伤3例(6只手)，酸烧伤2例(4只手)。2组患者性别、年龄、手背及手指背部烧伤面积、烧伤深度等一般资料比较差异均无统计学意义(P值均大于0.05)。见表1。本研究获患者及家属知情同意，所有患者均签署知情同意书。

　　二、治疗方法

　　入院后对大面积烧伤患者经抗休克等对症治疗，休克期平稳度过3d后作切痂手术，创面用1%磺胺嘧啶银乳膏(广东恒建制药有限公司;批准文号:国药准字H44020614)外用包扎，小面积烧伤患者择期手术，创面也用1%磺胺嘧啶银乳膏外用包扎手背、手指背部，部分大、小鱼际肌部深度烧伤创面作切痂后，彻底止血，手部肌腱均未外露，坏死组织清除彻底。复合皮组将异体脱细胞真皮(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司，型号:J-1;批准文号:国械注淮20153460864)网状移植于创面上，缝合固定，其上用大张自体刃厚皮片(0.25——0.30mm，头部供皮)覆盖缝合移植，自体刃厚皮片的网孔与异体脱细胞真皮的网孔应交错开。同样缝合固定皮片连接处使其紧密、平整，用氟哌酸粉加0.9%氯化钠溶液配制成抗生素液纱布，加1%磺胺嘧啶银乳膏加压包扎，3——7d打开内敷料换药包扎。单纯自体刃厚皮组直接用自体刃厚皮片(0.25——0.30mm，头部供皮)大张移植缝合至创面，氟哌酸粉加0.9%氯化钠溶液配制抗生素液纱布加1%磺胺嘧啶银乳膏加压包扎，2d后换药包扎。

　　患者出院后每1——2周来院复诊，每2周电话、微信随访1次，随访0.5——1.0年。

　　三、观察指标

　　1.皮片成活情况:皮片成活(是否80%成活)，外观平整度(是否较周围正常皮肤高)、丰满度、耐压、抗摩擦等。

　　2.手部功能及外观情况:手部关节功能(是否恢复80%以上功能，80%以上为良好，80%以下为差)、皮肤弹性(是否有正常皮肤80%的弹性)、瘢痕增生(是否高出皮肤2mm，高于2mm为重度增生，低于2mm为轻度增生)、皮肤色素情况等。

　　四、统计学处理

　　采用SPSS13.0软件对数据进行统计处理，患者术后手部瘢痕增生、手部关节功能恢复情况等计数资料采用Fisher确切概率法检验(直接结算概率，没有统计量值)，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　复合皮组31例62只手中，所移植异体脱细胞真皮支架全部黏附好，建立血运，除支架上自体刃厚皮片>50%所植皮片面积的坏死1例(2只手)，<20%所植皮片面积的坏死3例(6只手)，其余均一次性植皮成活。此4例所植皮片不同程度坏死患者均经局部换药包扎，待异体脱细胞真皮支架血运良好后(经2——3周换药)，拉网网眼部肉芽组织生长好，再次行自体刃厚皮片移植，后皮片成活良好。手部弹力手套常规压迫3——6个月，预防皮片间和切口瘢痕生长，创面愈合后外观平整、丰满、弹性好、耐压、抗摩擦，有一定舒展性，随访0.5——1.0年，手部关节功能好，有类似全厚皮片移植效果，且刃厚皮片头部供皮区仅有少许色素沉着，无明显瘢痕增生。

　　单纯自体刃厚皮组31例(62只手)中，创面直接用自体刃厚皮片大张移植缝合，自体刃厚皮片>50%所植皮片面积的坏死1例(2只手)，<20%所植皮片面积的坏死5例(10只手)，6例均经局部包扎换药，待创面肉芽组织生长后(2周左右)再次行刃厚皮片移植，后皮片成活好。创面愈合后外观平整度差，不丰满，弹性差，不耐压，抗摩擦性差，舒展性差。随访0.5——1.0年，手部关节因瘢痕挛缩，于术后3——6月再次行整形手术修复16例(32只手)，修复后10例关节活动没有彻底恢复正常。另外13例(26只手)也有不同程度关节活动障碍，因各种原因(经济原因、不愿意再次手术、关节活动影响小、烧伤面积大供皮区困难等)而未作整形修复手术。2例(4只手)关节活动正常、功能恢复好。头部供皮区恢复同复合皮组。

　　2组患者术后瘢痕增生和功能恢复总体情况比较，复合皮组明显优于单纯自体刃厚皮组，差异均有统计学意义(P值均小于0.05)。复合皮组患者术后瘢痕轻度增生60只手，重度增生2只手;单纯自体刃厚皮组瘢痕轻度增生12只手，重度增生50只手，2组比较差异均有统计学意义(P值均小于0.05);复合皮组患者术后手部功能恢复良好62只手，恢复差0只手，单纯自体刃厚皮组患者手部功能恢复良好4只手，恢复差58只手，2组比较差异均有统计学意义(P值均小于0.05)。

　　典型病例:患者男，32岁，2015年8月19日工作时不慎被火焰烧伤全身多处入院，入院诊断:烧伤(火焰)60%总体表面积，深II度20%III度40%全身多处。烧伤后第5天，行第1次手术，其中手部创面切痂后行异体脱细胞真皮移植，移植2周后异体脱细胞真皮建立血运，遂在异体脱细胞真皮上移植自体刃厚皮片，皮片成活好，后期功能、外观、色泽、弹性恢复好。见图1。

　　讨论

　　早在1986年，Cuon将覆盖创面的异体皮在出现排斥反应前，擦去表皮后植以培养的自体表皮细胞膜片，皮片成活[5]。有资料表明，将经胰酶处理后的异体真皮加自体表皮细胞膜片移植后10d左右，表皮细胞各层分化良好，表皮已明显角质化，真皮内已有毛细血管生长及纤维细胞长入[6]。当烧伤部位位于功能皮肤时，可能导致功能障碍或畸形。在传统的深度烧伤治疗中多使用中厚皮片移植或是皮瓣移植的方法来修补皮肤的创伤，虽具有一定的治疗效果，但是在术后预后中，中厚皮片移植会出现不同程度的回缩问题，导致患者出现继发性瘢痕增生[7]。手部深度烧伤创面修复是烧伤医学研究的热点，手背手指背部皮肤缺损的修复亦是，其创面难以采用游离皮片进行修复，而需要采用皮瓣移植或组织重建技术进行保护、填充创面缺损和功能修复[8]。大面积烧伤合并手部深度烧伤创面修复是非常棘手的问题，特别是对手部功能和外观的修复。对于创面的修复人们常主张大张自体皮片移植，但常常受制于自体皮源不足，且供皮区愈合后留有大量瘢痕[9]，因此目前多采用自体皮片联合异体皮片移植的方式进行植皮。皮肤是人体中最大的器官，主要由表皮以及真皮构成，真皮是皮肤的基础组织，真皮具有保护功能，并且能够为人体提供外观特征，真皮具有促进伤口愈合、皮肤生长以及预防外部细菌入侵等作用[10]。自体薄皮片或自体微粒皮片移植是近年来应用于临床的一种新技术[11]，笔者团队采用异体脱细胞真皮支架网状移植于切痂创面或手背手指背部外伤后皮肤软组织缺损创面，由于异体脱细胞真皮基质是指异体皮经一系列处理后，脱去细胞成分，保留原有胶原纤维成分及基本组织结构的一种永久性真皮代替物[12]，与人工真皮相比，它保留了原有的正常胶原的三维结构及基底膜，易于血管化;与异体真皮相比，它去除了表皮层和真皮层的细胞成分，相容性抗原也被去除，但保留了基底膜复合物[13]，无排异性;还具备强度、柔软性、弹性、透气性、透湿性能，与正常真皮组织近似的三维空间结构和适宜的孔径，保证真皮和创面黏附良好，为细胞生长提供理想的纤维支架，从而促进自体皮生长，确保移植成功[14]，有了良好的真皮支持，减少了基底成纤维细胞增生、瘢痕挛缩等并发症发生[15]。有研究表明，保留基底膜的真皮基质在表皮细胞的分化以及皮肤的外观及功能等方面起着关键的作用[16]。本文复合皮组异体脱细胞真皮开孔或拉网加自体刃厚皮移植术后患者手部关节功能恢复满意，并且外观平整、丰满、厚实，弹性好，舒展性好、耐压和抗摩擦性好。但技术处理中应注意:异体脱细胞真皮支架拉网拉开，缝合固定要牢靠，因真皮支架血运建立需要3——7d时间，其上移植的自体大张刃厚片开始营养供应靠网眼的创面血浆渗出液支持，待异体脱细胞真皮支架形成血运后，再供应给自体移植的刃厚皮片，以确保自体刃厚皮片成活[17];术中取自体皮片时，取皮一定要薄，达到刃厚皮片的要求，移植的刃厚皮片一定要完全覆盖异体真皮[18]。第1次包扎换药时间，如手掌部有创面需换药，最好于术后72h后换药，如手掌部无创面，最好于术后5——10d后换药，以保证自体刃厚皮片与异体脱细胞真皮支架黏附牢靠，血运建立;自体刃厚大张皮片要牢靠地缝合在异体脱细胞真皮支架上;对于刃厚皮片未成活的部分创面，第2次植皮时间选择在异体脱细胞真皮支架血运建立可靠，网眼肉芽组织生长好后再植皮。本文复合皮组有4例，经过第2次自体刃厚皮移植，植皮成活好，并且手部外观平整、厚实、丰满、耐压、耐摩擦，同时手部关节功能恢复然良好，患者手部功能、外观、弹性恢复情况，似同全厚自体皮移植的效果，且供皮区恢复满意。而单纯自体刃厚皮组由于缺乏真皮纤维基质，易发生瘢痕挛缩，并且皮较薄，质地差，不耐压、不耐磨，58只手都不同程度关节活动障碍。

　　异体脱细胞真皮存在制作工艺复杂、材料珍贵、市场价格较贵，患者无法支付其昂贵费用而放弃使用等缺点[19-20]。异体脱细胞真皮支架为皮肤提供机械保护和外观特征，在创面愈合防御外伤等方面发挥主要作用，对促进表皮细胞的分化成熟，改善移植皮肤的外观和功能十分重要，可以为大面积深度烧伤自体供全厚、中厚皮片困难者和其他原因导致皮肤全层缺损的患者提供有效支架，异体脱细胞真皮支架加自体刃厚大张皮片复合移植，有效地保证修复创面植皮外观，又能最大限度地恢复患者的功能，疗效确切，并且供皮区术后恢复快而无瘢痕形成，具有较好临床应用价值，值得广泛应用。

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