近日，再生医学网小编从最新一期的《中华烧伤杂志》上读到一篇实用文章，作者是解放军联勤保障部队第940医院全军烧伤整形外科中心刘毅教授。我们特和大家进行分享：

　　皮片和皮瓣移植是创面修复的基本手段，取皮术和皮瓣切取术是修复创面的基础。无论是皮片还是皮瓣切取，都会对供区造成损伤。如果忽视供区处理就会导致供区出现慢性创面、瘢痕增生、肌肉粘连、局部凹陷、瘢痕挛缩与牵扯、功能受限等问题，既影响美观又影响功能。从整形美容外科的角度和现代微创外科技术的要求讲，即使再造补缺效果再好，供区出现这些问题也不是一个理想的手术。所以，在选择皮片或皮瓣时，应将供区作为重要的考虑因素，不能一味强调受区的修复效果而忽视给供区带来的不良后果，应权衡供受区利弊，综合考量，以最小的代价获得最大的修复效果作为皮片或皮瓣选择的基本要求。创面美容修复理念就是要求在修复各种急慢性创面时做到创面修复、功能重建与外形恢复达到统一，以保证患者生活质量和心理健康。此外，还应考虑到如何做到在实现创面美容修复的同时实现供区的美容修复。

　　1　皮片供区的美容修复

　　大张皮片移植是创面修复最常用的技术，皮片切取方法包括鼓式取皮、电动取皮、滚轴取皮刀取皮、手术刀取皮等。所切取的皮片厚度主要取决于真皮厚度，据此将皮片分为刃厚、中厚、全厚和真皮下血管网皮片4种。其中，中厚皮片再根据所包含的真皮厚度细分为薄、中、厚3种。各种皮片因所包含真皮的厚度不同其特性也各异，从创面修复的疗效而言，所采用的皮片越厚，移植后的远期效果就越佳。然而，皮片越厚，真皮损伤越深，供皮区瘢痕增生就越严重，这样会直接影响到供皮区的外观甚至功能。为搞清真皮缺损程度与瘢痕形成的确切关系，陆树良等研究了不同程度真皮缺损创面瘢痕形成程度，以及同一程度真皮缺损创面采用不同厚度皮片回植后的瘢痕形成情况，结果表明，随着真皮缺损程度的增加，创面愈合后瘢痕增生程度也相应增加；缺失相同厚度真皮的创面采用不同厚度皮片回植后瘢痕增生明显减轻，且减轻程度与回植真皮的厚度有关。因此，如何预防厚皮片供区瘢痕增生，确保供皮区美容修复成为研究的重点。

　　1.1　全厚皮片供区

　　临床上全厚皮片供区修复多选择从侧腹壁、耳后、上臂内侧等相对隐蔽的部位取皮，但取皮宽度受到一定限制。若切取的皮片宽度较窄，缝合时则张力相对较小，瘢痕增生轻；若切取的皮片宽度较宽，缝合时不仅张力大，瘢痕增生严重，还可造成组织器官移位。针对这种情况，Zhang等提出一种"心形"缝合技术，申福定等采用钛镍记忆合金组织吻合器行全厚皮供区皮内缝合，均可以明显减轻供皮区伤口瘢痕增生；也有在供皮区缝合后局部注射A型肉毒毒素以预防增生性瘢痕的报道。对于切取皮片面积较大者，则借助移植薄的断层皮片修复供区创面，或采用人工真皮＋自体刃厚皮片修复。此外，皮肤扩张术也是切取大面积全厚皮片可以选择的方法，其供皮区可以直接缝合。

　　1.2　中厚皮片供区

　　针对中厚皮片供区，刃厚皮回植是一种值得选择的方法。有学者分别采用大张刃厚皮、功能性敷料和凡士林纱布覆盖中厚皮片供区，结果显示：刃厚皮回植能明显缩短中厚皮供区创面愈合时间，减轻供区疼痛，预防瘢痕增生。王常印等以自体刃厚头皮覆盖中厚皮供区，以凡士林油纱为对照，比较愈合时间、温哥华瘢痕量表评分、瘙痒评分和瘢痕增生率等，也获得了相似的结果。此外，也有采用微粒皮、瘢痕微粒皮＋异体HADM修复中厚皮片供区取得良好效果的报道。

　　2　皮瓣供区的美容修复

　　皮瓣是指自身具有血供，包含皮肤、皮下组织及深层各种组织的复合组织块，它是修复各种波及不同组织缺损创面的有效手段；还可用于矫正畸形、器官再造、覆盖深部组织等。由于皮瓣是复合组织块，在皮瓣切取时应精细操作，特别要注意保护好供瓣区的血管、神经、肌肉等重要组织结构，尽量减少对供瓣区的损害。皮瓣切取后势必会给供瓣区造成涉及皮肤及其深部组织的复合组织缺损，如何修复才能获得供瓣区功能与外观的良好效果是切取皮瓣时必须考虑的重要问题。近年来开展的相关研究除了涉及皮瓣选择、设计、切取方法和供瓣区闭合技术外，还包括供瓣区康复治疗等。

　　2.1　皮瓣选择与供瓣区处理

　　不同类型、不同部位皮瓣的供区处理方法有所不同，所以皮瓣的选择直接关系到供瓣区的处理方法和效果。

　　穿支皮瓣属于一种特殊类型的轴型皮瓣，由于它不牺牲主干血管，应用方式多样，近年来备受瞩目，而且成为临床最常采用的皮瓣，随着相关应用解剖学研究的不断深入，各种新的穿支皮瓣和改进方法不断涌现。解剖学研究显示，臀部血供十分丰富，穿支血管密集且粗大。据此，陈黎明等以臀部自由穿支血管为轴，在臀部创面邻近的皮肤相对松弛部位设计皮瓣，通过螺旋桨式转移修复创面，供区直接拉拢缝合；随访2～12个月，修复区和供区外形、功能均恢复较佳。此外，还有利用身体多个部位近创面穿支蒂V－Y推进皮瓣修复临床常用皮瓣供区的报道。

　　皮下蒂皮瓣，也称"风筝皮瓣"，由一块岛状皮肤和与之相连的、保障其血运的皮下组织构成。这种皮瓣能因地制宜，设计灵活，供区损伤相对较小，美容修复效果较好，目前被广泛应用于修复面部小面积皮肤软组织缺损。将皮下蒂皮瓣的设计原理应用到穿支皮瓣的设计中，可用于全身各处皮肤软组织缺损的修复，同时供瓣区可直接缝合。

　　2.2　皮瓣设计与供瓣区处理

　　皮瓣长度与宽度之间的转换是一种皮瓣优化设计方式，其中分叶皮瓣或KISS皮瓣巧妙地利用了几何拼接原理，将原本较宽的皮瓣一分为二，纵向拼接，借助增加皮瓣长度，将皮瓣宽度缩短了一半，从而使供瓣区得以直接缝合，避免了供瓣区植皮的弊端。此外，Fathi等在用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复足跟缺损时，以类似的原理，将皮瓣设计成长"S"形，带蒂转移后折叠拼接成功修复较宽的创面，供瓣区也得以直接缝合。

　　2.3　内镜技术切取皮瓣与供瓣区处理

　　近年来，随着微创医学技术的发展，采用内镜技术切取组织瓣成为一种趋势，舒军等[22]比较了分别采用传统手术方式、冷光源辅助、可视拉钩辅助下切取颞浅筋膜瓣的3组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症等指标。结果显示，可视拉钩辅助既没有传统手术方式切口大、出血较多、创伤较大等不足，也规避了冷光源辅助下手术视野暴露不充分、止血不彻底等不足，具有视野等同于传统切开下视野，且术中切口小、出血少，术后供区瘢痕小、恢复快等优点。

　　2.4　接力皮瓣法与供瓣区处理

　　接力皮瓣法是目前闭合供瓣区的主要方法，它利用另一个二级皮瓣修复第1个皮瓣的供区，第二供瓣区直接缝合。杜伟力等[23]在术后4个月～3年分别动态观察了第一供瓣区及第二供瓣区功能和外形恢复情况，结果显示，第一供瓣区采用接力皮瓣修复后局部功能恢复良好；第二供瓣区均可直接缝合，后期仅遗留线状瘢痕。韩军涛等也采用该方法修复第一供瓣区，同样取得了较佳的修复效果。此外，还有其他接力修复的方法，如采用局部带蒂皮瓣修复游离肩胛皮瓣供区，2个穿支皮瓣接力转移，以及借助显微外科技术完成这种接力修复，即以游离?甲瓣修复拇指末节缺损，再以游离的微小皮瓣或岛状皮瓣修复供瓣区，第二供瓣区直接缝合。

　　2.5　皮肤软组织扩张术与供瓣区处理

　　皮肤软组织扩张术的问世为皮瓣家族增添了新的成员——扩张皮瓣。由于扩张皮瓣所具有的既可扩大皮瓣面积修复受区，同时也可直接闭合自身供区的独特优势而使其受到青睐。杜伟力等利用扩张后多种皮瓣修复创面后，供瓣区直接缝合，术后随访见供区外观良好，仅有轻微的线状瘢痕。韩军涛等通过扩张皮瓣法在取得畸形整复和创面修复较佳效果的同时，也对供瓣区进行良好修复。　

　　2.6　供瓣区处理的其他方法

　　除上述方法外，还有一些其他处理供瓣区的方法。(1)采用皮肤外牵张技术直接闭合供瓣区创面。潘丁等采用拉杆式皮肤扩展器对供瓣区实施美容缝合，供瓣区创面Ⅰ期愈合率达90.6%，并认为该方法创伤小、操作简单、切口愈合良好、并发症少、皮瓣功能优良且美观，可避免移植皮片或转移皮瓣而导致的第二供瓣区损害。(2)应用异体HADM联合刃厚皮片修复供瓣区，供瓣区移植皮片存活良好、质地柔软、延展性好，供皮区无瘢痕增生，仅有散在色素沉着。(3)选择相对隐蔽、疏松的远位皮瓣修复足部创面，供瓣区直接缝合。(4)在用全厚皮片移植修复前臂桡侧皮瓣供区后，为了获得良好的外形，在皮片下移植自体脂肪，获得较佳疗效。

　　3　供区的康复治疗

　　无论采用上述哪种方法修复供皮区或供瓣区，都必须要借助"早期介入，全程关注，综合治疗"的现代康复理念。在供区修复后，尽早采用综合康复手段予以一定时间的干预，以期预防瘢痕增生和色素沉着或脱失，从而达到供区美容修复的目的。

　　4　总结

　　总之，创面修复的特点是"挖东墙补西墙"，如果过于片面强调创面的美容修复，忽视供区的处理，顾此失彼，就会导致虽然创面被修复得美观漂亮，但供区却一片狼藉，这有悖创面美容修复的初衷。所以，只要在修复各种急慢性创面时，时刻牢记供区的美容问题，无论是选择皮片还是皮瓣修复创面，必然会权衡利弊，以最小的供区代价获得最大的创面修复效果。世上无难事，只怕有心人！

　　（备注：图文源自网络。）