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自体移植:打造漂亮鼻尖
时间:2016-03-03 09:49:40  作者:网站编辑  来源:丁香园
鼻成形术,在亚洲又称隆鼻术。手术主要涉及鼻背高度,鼻尖位置及突出、鼻基底宽度等调整,假体植入能够更好支撑的鼻部,实现鼻部塑形。既往鼻成形术多使用异质性人工假体,人工假体持久、不变形可获得满意的手术效果,可是植入后无法与周围产生粘连,容易移动错位。若强行提高鼻背,会使皮肤紧张产生向下的压力,导致假体显露,尤其是鼻尖压强大,假体可由此膨出。

  鼻成形术,在亚洲又称隆鼻术。手术主要涉及鼻背高度,鼻尖位置及突出、鼻基底宽度等调整,假体植入能够更好支撑的鼻部,实现鼻部塑形。既往鼻成形术多使用异质性人工假体,人工假体持久、不变形可获得满意的手术效果,可是植入后无法与周围产生粘连,容易移动错位。若强行提高鼻背,会使皮肤紧张产生向下的压力,导致假体显露,尤其是鼻尖压强大,假体可由此膨出。

  采用自体移植可有效避免上述并发症。移植自体假体于鼻尖皮下,无异物反应,会与周围组织产生粘连,鼻尖张力较小而鼻尖皮肤血供也较好,避免了假体穿破皮肤。鼻尖的自体假体植入可采用自体软骨或真皮,但真皮的软硬度不适合用以支撑、塑形。相对来说,自体软骨如鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨的假体有良好支撑、较易雕塑、术后形态自然等优点。

  来自土耳其的 cerkes 医生等总结自己多年的临床经验,就自体移植鼻尖成形术做了一篇综述并于 2016 年 1 月发表在 clinics in plastic sugery 上。

  文中提及,自体软骨移植首选鼻中隔软骨,因为鼻中隔软骨相对较直、较硬、且在同一手术野避免二次切开,但是骨量有限;耳廓软骨较软、有固有曲线,多数用于制作鼻尖假体、盾状假体;肋软骨骨量充足,削薄后适合制作长、直的复合支柱假体。

  增加鼻尖突出程度

  1. 鼻小柱支柱假体:在两侧内侧脚之间剥离鼻小柱腔隙、插入支柱假体,并在腔隙和皮下之间保留部分软组织,再进一步将支柱与内侧脚缝合、或是采用跨越缝合将外侧脚内移等联合操作,增加鼻尖突出程度。另外,鼻小柱支柱可以调整鼻尖方向,改变鼻尖下叶角度。支柱假体可取自鼻中隔软骨,将鼻中隔软骨叠层缝合可增加支撑力度。部分病人鼻中隔骨量不足,也可使用肋软骨替代。

  2. 鼻尖假体:鼻小柱支柱假体植入后,再联合使用鼻尖假体,鼻尖突出效果更加显著。

  3. 鼻中隔尾部延伸假体:该假体为一长方形软骨,假体与鼻中隔尾部对位,自尾部延伸至内侧脚之间行水平褥式缝合,将假体固定在中轴线上,作用在于使鼻尖突出和改善鼻尖旋转等问题。为了使假体保持正中位置,可在背部中隔两侧加用假体缝合固定。

  处理鼻翼软骨外侧脚

  鼻翼外侧脚支撑无力,鼻翼内陷等情况可植入结构性假体支撑。如果一般情况较好,采用鼻翼缘假体植入,或是外侧脚旋转皮瓣(The lateral crural turn-in flap ) 技术, 将外侧脚头部修剪后截断,再折叠外侧脚后行缝合。

  如果情况较严重,需要外侧脚支撑假体维持鼻孔鼻气道形态。部分患者因外侧脚头部位置不正、与鼻翼缘不平行导致的鼻翼支撑无力,在这种情况下也可使用外侧脚假体或鼻翼缘假体,使其平行于鼻翼、支撑鼻翼和纠正上缘内陷的问题。

  较为严重的情况需要用外侧脚转位(lateral crura transposition flap)技术,将头部修剪、保留软骨膜并截断后转位至尾部。如果因外侧脚太短导致鼻翼回缩,应该通过外侧脚支撑假体延长外侧脚。

  增长过短的鼻翼软骨

  鼻翼软骨过短会导致病态鼻尖轮廓、减少鼻尖突出程度,可通过植入软骨假体增加其长度。另一种方式,可使用外侧脚内移和鼻小柱支柱植入增加内侧脚长度、增加鼻尖突出程度,但操作会致外侧脚相对变短、无力(图 1)。

  图 1 两侧植入外侧脚假体延长外侧脚长度,外侧脚跨越缝合内移了 5 mm,另外将内侧脚退后缝合到鼻中隔尾部,鼻小柱支柱植入内侧脚之间,增加鼻尖突出、改善鼻尖结构。

  先天性鼻翼缺损及不对称

  治疗原则是植入结构性假体重建鼻翼结构。鼻尖突出问题可使用鼻小柱支柱、鼻尖假体、鼻中隔尾部延伸假体,外侧脚畸形、不对称可使用侧脚假体纠正(图 2)。

  图 2 患者有 Binder 综合征,表现为面中部尤其鼻上颌部发育畸形。患者鼻尖扁平,鼻部软骨结构发育不全。取肋软骨作复合假体,复合假体包含了 L 型鼻中隔尾部假体和两侧的鼻翼假体替代缺失的部分,再缝合假体塑造新的鼻尖穹窿和鼻尖点。

  后天性鼻翼软骨畸形

  后天性的鼻翼软骨畸形多是因为各种原因如手术、外伤导致鼻尖失去支撑结构,值得注意的是,如果修复手术中过度去除鼻翼软骨或是不恰当的缝合更会加重畸形。

  1. 重建鼻尖突出及鼻尖位置:可使用的假体包括鼻小柱支柱、鼻尖假体、鼻中隔尾部延伸假体。鼻小柱支柱主要用以支持残存的鼻尖结构。如鼻中隔软骨在初次手术被过度摘除,则要植入鼻中隔尾部延伸假体,在鼻中隔假体两侧可用假体在上加固(图 3)。

  鼻尖假体改善鼻尖轮廓,增加鼻尖突出,盾状鼻尖假体是鼻尖塑形首选,可使鼻尖轮廓清晰、鼻尖对称。如盾型假体取自肋软骨,应在上缘尖锐转角覆盖筋膜或是软骨膜,使其与周围组织过渡良好。

  2. 外侧脚重建:外侧脚过分摘除导致鼻翼缘内陷,可见鼻孔狭窄畸形、通气受阻。一般情况下,可以使用外侧脚假体修复;如果外侧脚及穹窿严重损伤,尚需要鼻小柱支柱联合外侧脚假体加强残存结构的支撑,重建三脚架结构。这样的假体要求骨量较大,通常取自肋软骨,肋软骨削薄后保证假体具有一定弯曲度,再行缝合建立新的鼻尖穹窿。

  手术并发症

  常见并发症有鼻尖不对称,多见于假体位置不对。如手术中鼻小柱支柱直接植入前额骨上、或是与鼻中隔尾部重叠在一起,术后容易出现假体滑动、错位导致鼻小柱倾斜,鼻孔不对称;外侧脚假体滑动会牵拉鼻前庭皮肤,影响鼻翼形态;鼻中隔尾部延伸假体如与鼻中隔没有对位,可能发生脱出的情况。在术中仔细检查、双侧对比,可避免上述情况的发生。植入的假体太厚会造成鼻尖肥大,这一情况在肋软骨假体中较多见,应在制作假体时保证假体尽量削薄。

  自体移植形态自然、没有异物反应,避免了人工假体带来的尴尬和并发症,是最为安全和可靠的材料,此后自体移植的鼻尖成形术需求也会越来越多。对于自体软骨在鼻尖整形中的应用效果是可以肯定,至于采用哪种假体更值得我们探讨,这样才能使软骨移植在鼻整形中发挥更大的作用。

关键字:自体移植、鼻尖
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