微笑是一种令人愉快的表情，在人际交往中发挥重要的作用，微笑可以缩短人与人之间的距离，增加好感。生活中，灿烂的微笑能提升个人魅力，更能打动人心。牙齿和人的外貌一样，各有不同的大小、形态、颜色、排列等，每一个微笑也都是不同的。牙齿要素，在微笑美学中发挥着极其重要的作用。迷人的微笑，与人个性化的牙齿颜色、形态、排列，与嘴唇、牙龈和颜面的整体协调有很大关系。

　　近日，再生医学网编辑读到口腔专家徐欣老师的一篇好文章，特转载如下：

　　

　　在更注重口腔种植修复综合疗效的今天，不能获得满意美学效果的治疗是不成功的。然而，个性化的患者初始条件和期望值，以及医师经验和审美能力的差别，导致美学区种植尚缺乏统一量化的金标准。因此，不断完善临床程序并提高相关的技术水平非常重要。随着医学的进步和材料工艺的飞速发展，美学区种植的理念和临床技巧亦在不断更新与繁荣。良好的术前评估是方案设计的依据；种植时机的合理把控和植入位点的精准选择是美学效果的基本保障，软硬组织处理是美学区种植的关键临床技术手段。因此，学习和掌握美学区种植的临床策略并遵循美学治疗的程序和原则，对提高医疗质量和规避风险具有重要意义。

　　一、美学区种植的术前评估与设计

　　评估是依据目前的状况预测未来的可能，美学区种植评估的主要任务是规避风险、优化方案及个性化设计。患者的初始状态和诉求因人而异，不同患者的个性化初始状态在较大程度上预示未来不同的治疗结果，此点应在治疗前让患者及家属充分知晓并理解。良好的医患沟通在美学区种植中与医疗技术同等重要，医师能合理引导患者并提高其依从性和配合度十分必要，这也是一门技术和艺术；甚至，在降低风险、减少医患纠纷方面，比具体治疗更重要。因此，在正确评估和有效沟通的基础上确定临床治疗方案，是美学区种植的第一要素。术前评估内容包括患者期望值、先天或后天形成的生物学特征、全身条件以及口腔功能状态等。另外，患者的职业、性格、家庭、生活环境以及其他与美学相关的因素也是需要评估和了解的内容，因为美学需要的和谐自然、平衡协调与个体的众多因素息息相关。以下列出几项代表性评估内容。

　　1．患者期望值：此与美学治疗风险成正比，有效降低患者和家属不切实际的期望可降低治疗风险。此外，还需注意辨别患者表述的要求与其内心实际追求的目标是否一致，医师除应掌握谈话技巧外，还应学会观察和洞悉患者真实的心理状态。

　　2．全身情况：对患者的健康状况、烟酒嗜好、不良习惯、性格特征以及家庭和工作背景、生活环境等方面情况进行全面了解，有助于美学区种植修复适应证的把控和种植时机的选择。

　　3．生物学特征：笑线是口腔美学治疗中值得重视的因素，笑线可因先天因素而不同，也可受后天因素影响，还有增龄性变化，个性化特征非常明显。牙龈生物型是粉色美学的主要影响因素[1]，厚龈生物型患者的美学并发症较少；薄龈生物型发生美学并发症的风险较高，因而治疗设计需更谨慎。

　　4．缺牙区的软硬组织条件：治疗区域内软硬组织的质和量均是美学区种植的关键，也是需要珍惜的宝贵条件；需评估质的好坏，更需评估量的多少，还需明确目标需求与实际情况的差距，从而进行治疗方案整体设计。美学区种植中软硬组织量不足的发生率较高，而软硬组织处理的复杂程度和难度以及效果的不可预期性也较高。所幸的是，检查手段的更新、数字化技术的应用、材料工艺的进步、骨增量方法的日益成熟、引导性骨再生技术（guided bone regeneration，GBR）和浓缩生长因子的广泛应用以及软组织增量术式的不断创新，均为组织处理提供更多的选择和机会。如何选得对，还能做得好，是美学区种植成功的关键。

　　5．牙周及邻牙状态：牙周健康欠佳的美学区种植则更需谨慎和特殊对待，牙周、种植、修复等多学科联合治疗非常必要，而治疗后的长期维护更不可或缺。修复区邻牙的健康、位置、形态等对美学区种植修复的影响最直接，随着相关学科技术的发展，美学引导的牙齿微小移动技术或许将结束以往因修复空间不足而影响最终美学效果的时代。

　　6．咬合关系及功能：这是一个需要多学科共同探讨的议题，也是一个当美学遇到功能孰轻孰重以及如何兼顾的话题，还是一个健康、功能、美学三者如何相互依托、互为因果、长期渗透的临床议题。前提是没有好的健康，就没有稳固的功能，没有好的功能，就不可能拥有长期可靠的美学效果。

　　二、美学区种植时机的选择

　　种植时机的选择在美学区具有特殊意义。美学效果的获得和维持依赖于种植体周围组织的质和量，美学区天然牙缺失后其周围组织的变化随时间不同有显著差别，此区域内不同时机植入种植体对最终效果的影响明显大于非美学区。"国际口腔种植学会第三届共识讨论会"将种植时机分为即刻种植（失牙48 h内）、软组织愈合的早期种植（失牙4~8周）、部分骨愈合的早期种植（失牙12~16周）、延期种植（失牙6个月以后）。

　　1．即刻种植：关于美学区即刻种植的长期临床效果一直存在争论，争论的焦点即在于美学效果。有研究报道美学区即刻种植即刻修复能较好地恢复和维持种植体周围软组织的水平和形态，获得良好的美学效果[5]，但亦有大量临床试验显示，即刻种植可大大增加种植体周围软组织退缩的风险，引发美学并发症。因此严格掌握适应证与种植的治疗原则对规避即刻种植的前牙区美学风险尤为重要。在大量临床研究的基础上，共识性的专家建议为：选择厚龈生物型，局部无急性炎症，唇侧骨壁厚度>1 mm且骨壁完整，预测种植体植入后有初期稳定性，可保持种植体与唇侧骨壁间有2 mm以上间隙并植入低替代速率的骨替代材料，是即刻种植的适应证。

　　2．软组织愈合的早期种植：此期缺牙区已有软组织新生和牙槽骨初建，故软组织退缩的风险和寻找精准植入位点的难度降低，特别是相比即刻种植，此期更易预测植入位点设计效果与实际效果的关联程度，这对美学区种植至关重要。此期是目前美学区种植常选用的时机，多在唇侧骨壁<1 mm，或唇侧骨壁有缺损，需行GBR时采用。

　　3．部分骨愈合的早期种植：随着缺牙时间的延长，此期可出现因牙槽骨吸收萎缩而导致的不同程度的三维骨量不足，因此这是目前较少采用的种植时机，仅适用于患牙有局部感染，根尖周病或牙周病造成中重度骨缺损的患者。

　　4．延期种植：此阶段缺牙时间长短不一，牙槽骨吸收程度各异，多因牙槽骨不同程度的退缩而不能简单直接植入种植体，需采用骨增量及软组织移植等各种相关技术联合治疗；由此可增加美学效果的不可预期性。临床研究显示，已行位点保留技术的病例在拔牙后6个月进行种植治疗，可避免上述问题，从而提高美学区种植的成功率。

　　三、美学区种植体植入的精准度

　　美学区种植体植入位置的精准程度尤为重要，原因有三：①美学区软硬组织量更需珍惜和保护；②美学区组织对植入误差的宽容度较小；③植入是否精准可直接影响长期的口腔功能和美学效果。

　　精准的植入包括种植体的唇腭向、近远中向、冠根向位置及倾斜度。实际操作中这些并非孤立存在，其可相互影响、相互交织。种植体的植入应最大限度地同时满足义齿功能承载、组织健康保持和美学的需求。此外，还应考虑患者舒适度及个性化要求等内容，在连续多牙缺失的病例中还需兼顾左右平行及协调；这些因素的先后轻重，不同的病例可有不同的设计，但临床上能轻松满足所有要求的病例越来越少，除医患双方期望值不断提升的因素外，另一个特别重要的原因即是缺牙区局部解剖条件对种植体植入精准方位的限制和制约，这是临床常遇到的矛盾，即理想的目标设计与现实的局部条件之间有时可存在一条沟壑，这需要医师拥有能驾驭复杂病例的能力，包括设计多种解决途径和方法、应用和选择附加补偿技术以及真正有效的医患沟通，也不排除部分情况因无法规避严重的风险而放弃美学种植治疗。美学区对种植体植入精准程度的高要求源于种植体一旦骨结合后位置无法更改，种植手术植入的位置能否与数月后种植体周围组织的变化依然相互适应、相互满足，是美学区种植的难点。因此，美学区种植需要满足的要求繁多，需要解决的矛盾复杂，面临的风险较高。医师在严格遵循原则和规律的同时，还可借助数字化技术在术前将所有的目标要求和患者的个性化基础条件统筹叠加，在可视化平台上模拟各种可行的最佳设计直至满意，再将方案复制到导板上，引导种植体的精准植入。种植体植入的基本原则如下。

　　1．唇腭向：美学区种植位点应靠近腭侧，避免靠唇侧植入。种植体平台唇侧边缘应位于两侧邻牙外形高点连线（假想线）的腭侧，最好能保留种植体唇侧2 mm以上的骨板厚度[15,16]，若种植体平台位置偏向唇侧超出假想线，则可导致唇侧牙槽嵴吸收，进而出现龈缘退缩和金属边缘暴露的美学风险；但也需防止过度偏向腭侧，以免影响冠修复，有时还可影响患者的发音或舒适度。　

　　2．近远中向：美学区种植体平台与邻牙根面的近远中向距离不应小于1.5 mm，两枚植体间距离不应小于2.0 mm，因为水平向碟形骨吸收范围为种植体周围1.0~1.5 mm，因此近远中方向上的危险地带是距离邻牙根面1.5 mm的区域内，应避免种植体进入此区，否则可导致邻牙牙槽骨吸收，引起龈乳头退缩，进而导致美学并发症。

　　3．冠根向：通常称为种植体植入的深度，是美学区种植的重要指标，传统的标准用邻牙釉质牙骨质交界线作为参照，目前的美学原则采用唇侧龈缘线作为参照，软组织水平型种植体平台的理想位置位于唇侧龈缘中点根方2 mm处，骨水平型种植体平台位于唇侧龈缘中点根方4 mm处。种植体植入过浅易导致美学并发症，植入过深则可能引起软硬组织退缩或增加组织袋过深难以自洁的风险。部分情况下种植体植入的深度可借助修复体龈缘的外科模板确定和实现。

　　4．倾斜度：此方向与生物力学关系紧密，应首先遵循以修复为导向的植入原则，以确保功能的长期稳定；另一方面，种植体倾斜度与美学效果的相关性十分密切，是影响美学的重要因素。

　　四、美学区种植的软硬组织处理

　　充足的骨量是美学区种植的重要支撑，健康丰盈的软组织是美学区种植的必要保障；然而，临床上骨量不足、软组织欠缺的病例非常常见，因而各种骨增量技术和软组织管理技术应运而生，为美学区种植提供了更多的选择。在多种方式共存的今天，如何把握适应证、遵循原则和程序、合理设计、规范实施值得不断深入和探索。

　　1．硬组织处理：美学区唇侧骨壁主要为束状骨，缺牙后1~2个月内即发生明显的骨吸收[18]，导致此区域牙槽嵴顶的形态和牙槽骨质量的变化，影响种植体的植入，这是骨增量的适应证。临床上常用的骨增量技术有GBR，骨劈开或骨挤压、块状骨移植等。

　　（1）GBR：是美学区最常用的骨增量技术，其联合使用生物屏障膜（这里，小编推荐HADM桀亚再生膜）和骨替代材料，可在轻度骨缺损中获得稳定良好的骨增量效果。

　　（2）骨劈开或骨挤压：当水平向骨缺损较大，骨质有一定的弹性且血运丰富时，可同时使用骨劈开或骨挤压技术。但骨劈开术可破坏唇侧骨板血供，导致唇侧骨板发生不可预测的垂直向吸收，其技术敏感性较高，骨折风险较大。

　　（3）块状骨移植（Onlay植骨）：对于严重牙槽骨吸收的病例（牙槽骨厚度≤3 mm，高度≤5 mm），以上方法难以满足需要，可采用块状骨移植。常见口内供区为颏部、下颌体和下颌支，口外供区包括髂骨和颅骨[20]。块状骨移植具有成骨效果可靠、无免疫排斥等优点，而第二术区可加大手术创伤，增加手术难度，常需延期植入种植体，愈合时间较长。

　　2．软组织处理：软组织处理与美学效果关系密切，其术式种类、程序规则、时机选择和方案设计灵活多样，需要经验和技巧，且效果较难预期。目前，软组织处理在预防性解决软组织量不足造成的龈曲线不美观、"黑三角"、金属暴露等问题上已获得较满意的效果。除与美学效果相关外，角化黏膜不足可增加种植体周围炎的概率，进行软组织增量是必要、有效的。

　　（1）自体软组织移植：包括游离龈移植、腭侧旋转瓣等。当角化黏膜<0.5 mm时，需选择游离龈移植，可有效保证黏膜厚度和生物学宽度，但存在两个手术部位、愈合时间长以及角化黏膜再生效果不确定等问题。

　　（2）根向复位瓣：技术相对简单、安全，但适应范围较窄；适用于角化黏膜≥0.5 mm的病例。不同的治疗阶段可根据具体情况选择适当的软组织增量方案。种植体植入前行软组织增量时，可选用根向复位瓣增加角化龈宽度。二期手术时，为弥补美学缺陷，取得更好的美学效果，腭侧旋转瓣是增加局部区域角化黏膜的首选。戴冠后患者由于缺乏角化黏膜而不适时，游离龈移植更适宜。

　　（3）同种异体或异种软组织移植：随着生物材料研发的突飞猛进，使用软组织替代材料如脱细胞真皮基质膜、胶原基质膜等进行软组织增量，可减少创伤、简化手术，但因排异反应以及增量效果不可预测等缺点，目前其能否替代自体组织仍存在较大争议。

　　关于软硬组织增量是分期还是同时进行，以及其与种植时机的搭配组合应用原则，目前尚无共识或定论。一期手术同期行骨增量与软组织移植需周密的设计和高水平的手术操作技术，多次分期手术可增加患者负担，需要医师根据临床具体情况选择。此外，义齿材料的选择以及加工工艺等因素亦可影响种植的美学效果。在美学区基台的选择上，需根据患者的自身特点如种植体植入位置、牙龈形态、缺牙间隙等进行个性化设计或调改。种植体长轴唇倾、种植深度不足、牙龈菲薄及退缩，可能导致基台金属透色或暴露，此时可考虑使用全瓷基台或在原厂数据基础上计算机辅助设计与辅助制作个性化基台。在修复材料的选择上，氧化锆材料制作的基台与修复体，可更好地达到与周围天然牙及牙周软组织的和谐统一，因而在美学区种植治疗中更具优势。

　　综上所述，美学区种植应遵循在美学引导下的系列治疗程序，与口腔非美学区的种植治疗程序有所不同；其中最突出的特殊性即为所有的治疗过程均应以美学目标作为贯穿始终的引导；每项临床策略和技术手段均以助力最终的美学效果为目标，如风险评估中的较多指标和参数均是美学研究领域特有的；种植时机的选择和植入位点精准程度的把控远高于非美学区种植治疗。因此，美学区种植应遵循美学原则和美学程序，合理运用在美学目标引导下的各种临床策略及手段，以最终获得满意的美学效果。

　　原作者简介

　　徐欣：医学博士、教授、博士研究生导师。现任中华口腔医学会口腔美学专业委员会主任委员、国际口腔激光应用学会中国分会副主任委员、国际牙医学院院士、山东省口腔医学会常务副会长、山东省医师协会口腔分会主任委员、山东省口腔医学会口腔种植分会主任委员、山东省口腔医学质控中心主任、国家口腔医学质控委员会委员、《口腔医学》杂志副主编、《中国口腔医学年鉴》编委、《中华口腔医学杂志》《华西口腔医学杂志》等杂志编委。主要专业特色和方向为口腔种植的基础与临床研究、口腔医学美学技术的研究与应用。共主持国家及省部级课题16项，参与国家级及省部级课题数十项，主编专业著作2部，参编专著5部，获发明专利4项。2003年至今多次获得山东省教学成果奖、科学技术进步奖、科技创新成果奖等奖项，获山东省"三八红旗手"、"山东省十佳医师"称号，2016年成为"泰山学者"特聘专家，享受国务院政府特殊津贴。

　　（备注：图片源于网络。）