心房颤动（atrial fibrillation，AF)是一种常见的心律失常，可表现为阵发性或持续性，总体人群中AF发生率为1%~2%，而在年龄超过80岁老年人中，其发病率高达5%~15%。AF是缺血性脑卒中 最重要的独立危险因素之一，其导致卒中风险是窦性心律患者的5倍。大量循证医学证据证实，AF所致的心源性卒中抗栓预防措施明显有别于非心源性缺血性卒中，前者以抗凝治疗，而后者以抗血小板治疗为主。

    随着RE-LY、AVERROES、ROCKET-AF和ARISTOTLE等关于AF抗栓治疗大型临床试验结果的揭晓，以及2010年欧洲心脏病学会AF治疗指南 、2011年美国ACCF/AHA/HRS AF治疗指南 等的颁布，这些进展必将对AF临床实践带来革命性变化。随着我国人口老龄化加速，未来AF的发病率将逐年增加，心源性卒中预防将面临严峻挑战。然而，目前我国AF漏诊率较高，对AF抗栓治疗方案很不规范，应当引起高度重视。

    提高AF筛查效率

    目前AF诊断率远远低于实际发病率，持续性AF容易诊断，而阵发性AF在临床上经常被漏诊，但阵发性AF卒中风险与持续性AF相一致，故应高度重视提高阵发性AF筛查效率。临床上除仔细病史询问，初步确定患者有无阵发性心悸病史，每次体查应常规进行心律检查，以帮助发现阵发性心律失常证据之外，心电检查是诊断AF的确诊依据。连续心电图监测，尤其是24hHolter心电 监测对AF检出率明显高于单次12导联心电图检查。一项系统性回顾研究发现，不计心电图基线及临床检查情况，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack，TIA)患者经Holter监测到的新发AF为4.6%。有趣的是，研究发现缺血性卒中/TIA后多次12导联心电图检查也能提高阵发性AF检出率，甚至高出24hHolter心电监测。有些小样本研究发现延长Holter心电监测技术能进一步提高阵发性AF检出率，而且尽早检查有助于提高阳性检出率。延长Holter心电监测临床应用价值及其可行性尚需进一步研究证实，2012年底结束的CRYSTAL AF研究将帮助解决该问题。

    虽然短期内多次心电检测、24hHolter心电监测、甚或延长至30d的Holter心电监测能提高AF检出率，但受目前我国医疗条件限制，仍不宜普遍推广，故针对AF高危人群采用有效方法进行重点筛 查具有非常重要意义。2009年Suissa等提出的STAF( strategies of treatment of atrial fibrillation )评分为AF高危人群初步筛查提供了有效而快速手段。STAF评分為5分的缺血性卒中患者诊断AF敏感性和特异性分别为89%和88%，但STAF评分对AF筛查价值还需要进一步验证。

    因此，对于缺血性卒中患者，尤其STAF评分较高者（≥5分），应进一步筛查AF，建议尽早进行24hHolter心电图监测，或短期内多次心电图检查，有条件的甚或延长至30d的Holter心电监测，以提高阵发性AF检出率。

    AF抗栓治疗，后华法令时代已经到来

    华法令抗凝治疗对预防AF患者发生缺血性脑卒中的效果毋庸置疑，荟萃分析结果显示华法令使脑卒中发病率下降68%，病死率下降33%，复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞和死亡）发生率下降48%，但华法令在临床实际应用中也有一些不足之处，如需要经常监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR);增加出血风险；治疗谱窄 (INR在2~3之间）；受食物、药物等因素影响。因此，寻找用药简单，无需定期监测INR且疗效和安全性不劣于华法令的新型抗凝药物成为当前AF抗栓治疗研究的热点。

    达比加群（Dabigatran)是一种新型口II因子抑制剂。2009年揭晓的RE-LY试验结果显示与调整剂量华法令相比，达比加群150mg2次/d不增加大出血风险，同时可显著降低AF患者栓塞事件发生;达比加群110mg2次/d疗效与华法令类似，大出血发生率减少20%。RE-LY研究意义重大，在卒中预防抗栓治疗中，一条基本规律被打破，即抗栓作用越突出，出血风险越高。最近一项荟萃分析结果也发现达比加群与阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷相比较，达比加群抗栓效果更优，且不显著增加颅内外出血发生。